Fragebogen Meldepflichtige Infektionskrankheiten (IfSG)
Melden Sie sich nicht mit Ihrer eID (PIN-Funktion Ihres Ausweisdokumentes) über das BayernPortal an, wird für die Bearbeitung Ihres Antrages Folgendes erforderlich:
Das Hochladen ist während und nach der Antragstellung möglich.
Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos befüllt.
Sie möchten das Formular online ausfüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden?
Sollten Sie Ihre Angaben zu einer meldepflichtigen Krankheit bzw. Infektion nicht über das Formular übermitteln können oder möchten, stehen wir Ihnen auch gerne per E-Mail oder telefonisch zur Verfügung unter:
Gesundheitsamt Würzburg hygiene@lra-wue.bayern.de oder 0931 8003-5900
Hinweis zur sprachlichen Gleichbehandlung
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Formular auf eine geschlechtsneutrale Differenzierung verzichtet. Sämtliche personenbezogenen Bezeichnungen gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter.
Datenschutzerklärung
Hinweise zum Datenschutz und Ihren Rechten (Art. 13 ff. DSGVO) finden Sie unter folgendem Link: www.landkreis-wuerzburg.de/Datenschutz. Fragen Sie auch gerne persönlich bei uns nach.
HINWEISE:
Bitte kreuzen Sie in dem folgenden Fragebogen Zutreffendes an und füllen Sie die entsprechenden Textfelder aus.
Sollte die erkrankte Person Ihr Kind oder eine andere von Ihnen betreute Person sein, antworten Sie bitte an deren Stelle!
Wird von den Zuständigen des Gesundheitsamts vorbefüllt.
Bitte geben Sie an, ob eines oder mehrere der folgenden Symptome oder Erkrankungen bzw. Diagnosen bei Ihnen vorliegen.
Wählen Sie mindestens eine oder mehrere Antworten aus.
Entspricht Mangel an Blutplättchen.
Auf der Haut sind kleine rote Punkte erkennbar.
Symptombeginn: Wann haben Sie bemerkt, dass Sie krank sind oder sich unwohl fühlen?
Klinikaufenthalt: In welchem Zeitraum befinden oder befanden Sie sich in der Klinik?
Bitte geben Sie den Zeitraum Ihres Auslandsaufenthalts an:
Bitte geben Sie das Datum und Art der letzten Impfung an:
Die Impfung hinterlässt ein Mal am Oberarm
In welchem Zeitraum?
Welche? Bitte geben Sie im Folgendem Produkte und Hersteller an:
HINWEIS: Bitte bewahren Sie in dem Fall die konservierten Lebensmittel auf, damit wir eine Testung durchführen können.
Welche? Bitte geben Sie in folgendem Produkte und Hersteller an:
Welche Produkte? Bitte geben Sie im Folgenden Produkte und Hersteller an:
Bitte geben Sie an, ob innerhalb der letzten sechs Monate einer oder mehrere der folgenden Punkte bei Ihnen aufgetreten sind:
HINWEIS: Bitte machen Sie sich im folgenden Gedanken, wo Sie innerhalb der letzten 2-10 Tage vor Erkrankungsbeginn waren.
Bitte geben Sie an, welche Situationen Sie in den letzten 2-10 Tagen vor dem Beginn Ihrer Krankheit erlebt haben bzw. wo es in diesem Zeitraum möglicherweise Kontakt mit der Krankheit gab:
Bitte geben Sie den Zeitraum an:
Bitte machen Sie im Folgenden Angaben zu Ihren engen Kontakten (z. B. Haushaltsangehörige) im Zeitraum drei Wochen vor Erkrankungsbeginn:
Um weitere Anhänge hochladen zu können, erhalten Sie einen Link zu unserem "Bürger Uploadportal" per E-Mail. Handelt es sich um eine größere Datenmenge laden Sie Ihre Akten auf einen gesicherten Webspace hoch und schicken Sie uns den Link und das zugehörige Passwort in diesem Formular zu.