Anamnesebogen: Amtsärztliche Untersuchung

Anamnesebogen: Amtsärztliche Untersuchung

Schritt {1} von {2}

Technische Anmeldedaten

Anmeldung via ELSTER/BundID/BayernID; Feldname: IdentitaetsPruefer

Vertrauensniveau ("STORK-Level" 1, 3 oder 4); Feldname: TrustLevel

Personentyp (NatPer = natürliche Person/Einzelunternehmen, NNatPers = Firma/Organisation); Feldname tfPersTyp

Postkorb-ID des Kontos; Feldname: PostboxId

Digital & Online

Sichere Anmeldung

für Privatpersonen

mit der BundID

Hinweis anzeigen

Für die Anmeldung wird ein bestehendes BundID- oder BayernID-Konto benötigt. Die Anmeldung per eID (mit Ausweis und PIN) bietet die höchste Sicherheit und erspart zusätzlichen Aufwand wie das Nachreichen einer Unterschrift oder Ausweiskopie.

Sichere Anmeldung

für Privatpersonen

mit der BayernID

Hinweis anzeigen

Für die Anmeldung wird ein bestehendes BundID- oder BayernID-Konto benötigt. Die Anmeldung per eID (mit Ausweis und PIN) bietet die höchste Sicherheit und erspart zusätzlichen Aufwand wie das Nachreichen einer Unterschrift oder Ausweiskopie.

Direkt online starten ohne Anmeldung – zusätzliche Nachweise wie Unterschrift erforderlich.

Hinweis anzeigen

Wenn Sie sich nicht über die eID-Funktion des Ausweises anmelden, ist für die Bearbeitung folgendes erforderlich:

Unterschriebenes und abfotografiertes Unterschriftsblatt
Freiwillige Kopie oder Foto des Ausweisdokuments (alternativ persönliche Vorsprache)

Nicht benötigte Angaben auf dem Ausweis dürfen geschwärzt werden. Die Kopie wird nach Sichtung datenschutzkonform vernichtet.

Auf Papier & per Post

Formular herunterladen, drucken und ausgefüllt an das Amt senden.

Hinweis anzeigen

Das unterschriebene Formular muss anschließend postalisch eingereicht oder persönlich abgegeben werden. Eine digitale Bearbeitung und Rückmeldung ist in diesem Fall nicht möglich.

Sie haben die Möglichkeit, dieses Formular vor Ort in Papierform auszufüllen. Gerne können Sie dies direkt vor Ihrem Termin erledigen. Bitte planen Sie dafür ausreichend Zeit vor Ihrer Untersuchung ein.

Haben Sie Fragen zu dem Online-Formular? Wir helfen Ihnen gerne weiter.

Gesundheitsamt Würzburg gesundheitsamt@lra-wue.bayern.de oder 0931 8003-5952

Hinweis zur sprachlichen Gleichbehandlung

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Formular auf eine geschlechtsneutrale Differenzierung verzichtet. Sämtliche personenbezogenen Bezeichnungen gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter.

QR-Code
Online-Service:

Hiermit bestätige ich die betreffenden Datenschutzhinweise gelesen zu haben und mit der Datenschutzerklärung einverstanden zu sein.*

Allgemeines

Bitte wählen Sie über das folgende Auswahlfeld den Anlass der amtsärztlichen Untersuchung aus.*

Ich habe bereits einen persönlichen Untersuchungstermin beim Gesundheitsamt für Stadt und Landkreis Würzburg:*

Datum Ihres Termins*

Uhrzeit Ihres Termins*

💡

Hinweis:

Sollten Sie noch keinen persönlichen Termin haben, können Sie diesen telefonisch unter der Telefonnummer 0931 8003 5954 vereinbaren oder online buchen über https://www.terminland.de/gesundheitsamt-wue/?m=40352

💡

Hinweis:

Bitte bringen Sie zu Ihrem Untersuchungstermin zwingend Ihren Personalausweis mit, damit wir Ihre Identität prüfen können.

Angaben zur ausfüllenden Person

Füllen Sie das Formular für eine andere Person aus (z. B. Ihr Kind, im Rahmen einer gesetzlichen Betreuung)?*

ja

nein

HINWEIS:
Bitte geben Sie zuerst Ihre persönlichen Daten an. Im nächsten Schritt und im weiteren Formular geben Sie bitte die Daten der betroffenen Person (z. B. Ihr Kind, zu betreuende Person) an.

Sind Sie hierzu bevollmächtigt bzw. liegt das Einverständnis der betroffenen Person vor?*

ja

nein

HINWEIS:

Sie müssen berechtigt sein, um die Gesundheitsdaten der betroffenen Person an das Gesundheitsamt Stadt und Landkreis Würzburg zu übermitteln. Bitte wenden Sie sich telefonisch an das Gesundheitsamt oder erscheinen Sie gemeinsam mit der betroffenen Person zum Untersuchungstermin. Der Anamnesebogen kann auch vor Ort ausgefüllt werden.

Für welche Aufgabenbereiche gilt die Betreuung bzw. Ihre Vollmacht?*

HINWEIS:

Bitte laden Sie am Ende des Formulars Ihre Betreuung oder Vorsorgevollmacht im Uploadbereich hoch.

Nachname*

Geburtsname

Vorname*

geboren am*

geboren in *

Beruf*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Telefonnummer*

E-Mail*

Wenn Sie sich nicht mit Ihrer eID (PIN-Funktion Ihres Personalausweises) über Ihre BundID oder BayernID angemeldet haben, wird für die Bearbeitung Ihres Antrages folgendes erforderlich:

Ein unterschriebenes und wieder abfotografiertes Unterschriftsblatt
Eine Kopie bzw. Foto Ihres Ausweisdokuments (Die Vorlage einer Ausweiskopie ist freiwillig. Sollten Sie auf einen Upload verzichten, müssen Sie den Antrag bei uns persönlich stellen und Ihr Ausweisdokument vorlegen. Sie dürfen die vom Landratsamt nicht benötigten Angaben auf dem Ausweis wie Augenfarbe, Größe sowie die sechsstellige Kartenzugangsnummer schwärzen. Nach Dokumentation der Sichtung der Kopie des Ausweises wird diese datenschutzkonform vernichtet. )

Das Hochladen ist während und nach der Antragstellung möglich.

Dokumentenupload

Um weitere Anhänge hochladen zu können, erhalten Sie einen Link zu unserem "Bürger Uploadportal" per E-Mail. Handelt es sich um eine größere Datenmenge laden Sie Ihre Akten auf einen gesicherten Webspace hoch und schicken Sie uns den Link und das zugehörige Passwort in diesem Formular zu.

Scan / Foto der Unterschriftsseite (Hochladen während und nach der Antragstellung möglich)

Erklärung zur Weiterleitung der Daten

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes (Ärzte an den Gesundheitsämtern, Regierungen und im Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) verarbeitet werden können. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern kann. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt bzw. der Regierung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Sollte ich diese Erklärung verweigern oder widerrufen kann dies zur Folge haben, dass seitens des Gesundheitsamtes bzw. der Regierung kein abschließendes Gesundheitszeugnis ausgestellt werden kann. Ich werde dem untersuchenden Arzt alles mitteilen, was für die Beurteilung meines Gesundheitszustands von Bedeutung sein könnte.

ja, ich bin einverstanden

nein, ich bin nicht einverstanden