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Anamnesebogen: Amtsärztliche Untersuchung

Melden Sie sich nicht mit Ihrer eID (PIN-Funktion Ihres Ausweisdokumentes) über das BayernPortal an, wird für die Bearbeitung Ihres Antrages Folgendes erforderlich:

  • Ein unterschriebenes und wieder abfotografiertes Unterschriftsblatt
  • Eine Kopie bzw. Foto Ihres Ausweisdokuments (Die Vorlage einer Ausweiskopie ist freiwillig. Sollten Sie auf einen Upload verzichten, müssen Sie den Antrag bei uns persönlich stellen und Ihr Ausweisdokument vorlegen. Sie dürfen die vom Landratsamt nicht benötigten Angaben auf dem Ausweis wie Augenfarbe, Größe sowie die sechsstellige Kartenzugangsnummer schwärzen. Nach Dokumentation der Sichtung der Kopie des Ausweises wird diese datenschutzkonform vernichtet. )

Das Hochladen ist während und nach der Antragstellung möglich.

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen. Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos befüllt.

Sie möchten das Formular online ausfüllen, ohne sich am Bürgerkonto anzumelden?

Sie haben die Möglichkeit, dieses Formular vor Ort in Papierform auszufüllen. Gerne können Sie dies direkt vor Ihrem Termin erledigen. Bitte planen Sie dafür ausreichend Zeit vor Ihrer Untersuchung ein.

Sie möchten das Formular sofort ausdrucken und per Hand ausfüllen? Dann können Sie hier die Druckversion (PDF-Dokument) herunterladen und per Post verschicken.

Haben Sie Fragen zu dem Online-Formular? Wir helfen Ihnen gerne weiter. 


Gesundheitsamt Würzburg gesundheitsamt@lra-wue.bayern.de oder 0931 8003-5952

Hinweis zur sprachlichen Gleichbehandlung

 

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Formular auf eine geschlechtsneutrale Differenzierung verzichtet. Sämtliche personenbezogenen Bezeichnungen gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätzlich für alle Geschlechter.

QR-Code
Online-Service:
 

Datenschutzerklärung

Hinweise zum Datenschutz und Ihren Rechten (Art. 13 ff. DSGVO) finden Sie unter folgendem Link: www.landkreis-wuerzburg.de/Datenschutz. Fragen Sie auch gerne persönlich bei uns nach.

 

Allgemeines

HINWEIS:
Bitte kreuzen Sie in dem folgenden Fragebogen Zutreffendes an und füllen Sie die entsprechenden Textfelder aus.


Angaben zur ausfüllenden Person

HINWEIS:
Bitte geben Sie zuerst Ihre persönlichen Daten an. Im nächsten Schritt und im weiteren Formular geben Sie bitte die Daten der betroffenen Person (z. B. Ihr Kind, zu betreuende Person) an.

HINWEIS:

Sie müssen berechtigt sein, um die Gesundheitsdaten der betroffenen Person an das Gesundheitsamt Stadt und Landkreis Würzburg zu übermitteln. Bitte wenden Sie sich telefonisch an das Gesundheitsamt oder erscheinen Sie gemeinsam mit der betroffenen Person zum Untersuchungstermin. Der Anamnesebogen kann auch vor Ort ausgefüllt werden.

HINWEIS:

Bitte laden Sie am Ende des Formulars Ihre Betreuung oder Vorsorgevollmacht im Uploadbereich hoch.


HINWEIS:
Zur Authentifizierung Ihrer Person bitten wir Sie, am Ende des Online-Formulars ein Foto/ eine Kopie Ihres Personalausweises hochzuladen.

HINWEIS:
Alle weiteren Angaben beziehen sich auf die betroffene Person.

Persönliche Angaben der betroffenen Person

HINWEIS:
Zur Authentifizierung Ihrer Person bitten wir Sie, am Ende des Online-Formulars ein Foto/ eine Kopie Ihres Personalausweises hochzuladen.



Angaben zur aktuellen Tätigkeit

Angaben zur bisherigen Tätigkeit

Angaben zur Prüfung

Bitte geben Sie an, ob Ihr Anliegen einen Nachteilsausgleich oder eine Prüfungsunfähigkeit betrifft:

HINWEIS:

Bitte laden Sie Ihre vorhandenen Atteste im Upload-Bereich am Ende des Online-Formulars hoch.

Prüfungszeit:

Prüfungszeit:

Prüfungszeit:

Prüfungszeit:

Prüfungszeit:

Prüfungszeit:

Angaben zur Untersuchung

Familienvorgeschichte (Eltern, Geschwister, Kinder)

Bitte geben Sie an, ob eine oder mehrere der folgenden Krankheiten bei Ihrer Familie vorliegt.

 

Wählen Sie mindestens eine oder mehrere Antworten aus.

*Bitte wählen Sie mindestens eine Antwortmöglichkeit aus!


Eigene Krankheitsvorgeschichte

Bitte geben Sie an, ob eine oder mehrere der folgenden Krankheiten bei Ihnen vorliegt.

 

Wählen Sie mindestens eine oder mehrere Antworten aus.

*Bitte wählen Sie mindestens eine Antwortmöglichkeit aus!


Eigene Vorgeschichte der Organerkrankungen

Bitte geben Sie an, ob eine oder mehrere Erkrankungen folgender Organe bei Ihnen vorliegt.

 

Wählen Sie mindestens eine oder mehrere Antworten aus.

*Bitte wählen Sie mindestens eine Antwortmöglichkeit aus!

Behandlungen

Bitte listen Sie im Folgenden alle vergangenen Krankenhausaufenthalte/ Kuren auf.


Bitte listen Sie im Folgenden alle vergangenen Operationen auf.


Bitte listen Sie die Geburten auf.


Behinderung

Medizinische/ psychotherapeutische Behandlungen

Bitte listen Sie im Folgenden alle Medikamente auf.


Suchtkrankheit
Jetzige Beschwerden oder Krankheiten

Bitte geben Sie an, ob Sie aktuell an einer oder mehreren der folgenden Beschwerden/ Krankheiten leiden. 

 

Wählen Sie mindestens eine oder mehrere Antworten aus.

*Bitte wählen Sie mindestens eine Antwortmöglichkeit aus!


Gesundheitliche Hintergründe

Stärke der Sehhilfe rechts: 

Stärke der Sehhilfe links:


Wann haben Sie geraucht?


Wann haben Sie regelmäßig Alkohol konsumiert?




Dokumentenupload

Um weitere Anhänge hochladen zu können, erhalten Sie einen Link zu unserem "Bürger Uploadportal" per E-Mail. Handelt es sich um eine größere Datenmenge laden Sie Ihre Akten auf einen gesicherten Webspace hoch und schicken Sie uns den Link und das zugehörige Passwort in diesem Formular zu.

Erklärung zur Weiterleitung der Daten

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes (Ärzte an den Gesundheitsämtern, Regierungen und im Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) verarbeitet werden können. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern kann. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt bzw. der Regierung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Sollte ich diese Erklärung verweigern oder widerrufen kann dies zur Folge haben, dass seitens des Gesundheitsamtes bzw. der Regierung kein abschließendes Gesundheitszeugnis ausgestellt werden kann. Ich werde dem untersuchenden Arzt alles mitteilen, was für die Beurteilung meines Gesundheitszustands von Bedeutung sein könnte.

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